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아이에 대해 알려주세요 (접수지)
조기개입 가정방문 평가 전에 평가자(서비스코디네이터, 특수교사, 물리치료사, 작업치료사, 언어재활사)가 아이와 가족에 대하여 이해하고 평가에 임하는데 활용됩니다. 민감한 사항의 경우 작성하지 않으셔도 됩니다.
문의 사항이 있으시면 센터로(02-6084-6789) 연락주세요.
* 접수지는 개인정보동의서를 포함하여 총 8페이지 입니다.
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작성자 이름 및 관계 *
작성자 생년월일 *
MM
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DD
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YYYY
아이 이름 *
성별 *
Required
아이 생년월일 *
MM
/
DD
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YYYY
출산 예정일 *
MM
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DD
/
YYYY
출생 시 재태주수 및 체중 *
예)37주2일/ 3.12kg,
집 주소 *
이메일 주소 *
연락처 *
신청 경로 *
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월 평균 수입액(단위: 만원) *
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