서울중구장애인복지관 치료 대기자 프로그램 신청서
- 우리 복지관 언어, 인지, 작업(감각통합)치료 대기자 지원 프로그램입니다.
- 프로그램 신청 마감 후 10월 13일(수)부터 개별 연락 드리겠습니다.
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* 치료 대기자 프로그램 안내문
1. 대기자 이름 *
2. 대기자 생년월일 *
MM
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DD
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YYYY
3. 복지카드 유무(진단명) *
4. 대기자 소속(유치원, 어린이집, 학교와 학년) *
5. 보호자 연락처 *
6. 상담을 희망하는 치료(대기 중인 치료 중복 신청 가능) *
Required
7. 희망하는 치료 대기자 프로그램 진행 방법 *
8. 프로그램 참여 이유(질문 사항) *
[  개인정보 수집·활용 및 제공 동의 ] *
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