정보제공서(접수지) Information (application)

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이 설문지는 조기개입 가정방문 평가 전에 평가자(서비스코디네이터, 특수교사, 물리치료사, 작업치료사, 언어재활사)가 아이와 가족에 대하여 이해하고 평가에 임하는데 활용 됩니다. 민감 사항의 경우 작성하지 않으셔도 됩니다.
감사합니다.
This questionnaire is for evaluators (service coordinator, special education teacher, physical therapist, occupational therapist, speech and language therapist) to understand and evaluate children and their families prior to the early intervention home visit evaluation. For sensitive matters, you do not need to fill out.
Thank you.

보호자 이름 및 관계 Your name and relation to the child *

보호자 생년월일 Your birth date & year *

YYYY

아이 이름 Your child name *

아이 생년월일 Child's birth date & year *

YYYY

아이 성별 Child gender *

남 male

여 female

출생시 재태주수 Gestational age at birth *

예)35주2일, ex) 35 weeks 2days

출생시 몸무게 weight at birth
*

예) 2.5kg ex) 2.5kg

주소 Address *

이메일 Email address *

연락처 Contact number *

장애 등록여부 Disability registration *

등록 Registered

미등록 Unregistered

등록 장애명(장애 등록을 한 경우에만 응답) Check only if the child is registered as a disability.

현재 받고 있는 공공 서비스 지원 Social security assistance *

보건복지부 발달재활서비스 Ministry of Heath & Welfare - Developmental rehab. service

특수교육지원센터 굳센카드 Special Education Support Center - Good-Sen card

기초생활수급 Basic livelihood security recipient

차상위 Secondary lower income family

장애아동 돌봄서비스

없음 None

Other:

첫 이상 시기 및 내용 When and what the first abnormality was recognized. *

신청 경로 *

병원에서 추천

인터넷 검색

지인 소개

공공기관(구청, 주민센터, 보건소 등)에서 안내

Other:

Required

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