상담신청서
안녕하세요. 서울중구가족센터 상담실을 이용해주셔서 감사합니다^^
아래의 문항들은 상담 신청서와 동의서, 사전 검사지로 구성된 내용으로, 평균 총 20분 정도의 시간이 소요됩니다.
접수면접지 작성에 필요한 시간을 확보하셔서, 빠짐없이 응답해주시기 바랍니다.
내담자분의 소중한 정보는 보다 도움이 되는 상담을 진행하기 위해 수집되며, 상담 목적 외에 다른 용도로 공유되지 않습니다.
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Email *
1. 정보 제공자 *
2. 내담자 성명 *
3. 내담자 성별 *
4. 내담자 생년월일 *
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5. 내담자 연락처(예시: 010-0000-0000) *
6. 내담자 거주지 *
7. 내담자 학력 *
8. 내담자 직업 또는 학교(학년) *
9. 내담자 결혼형태 *
10. 내담자 가족 경제 활동 형태 *
11. 내담자 가족 형태 *
12. 내담자 가족 정보 *
내담자를 기준으로 가족 구성원의 정보(관계 / 생년월일 / 학력 / 직업 / 종교 / 동거 여부(동거 또는 비동거))를 작성해주세요.  (예시 : 부 / 22.01.01 / 고졸 / 회사원 / 무교 / 동거)
13. 상담 알게 된 경로 *
14. 이전 상담 경험 *
14-1. 위의 이전 상담 경험을 체크하셨다면, 상담 내용 또는 진행된 검사 종류를 작성해주세요. *
경험이 없다면 해당 없음이라고 작성해주시면 됩니다.
15. 상담 요청 내용 *
15-1. 현재 경험하고 있는 주된 어려움 세부 작성 *
위의 상담 요청 내용 체크 사항과 관련하고, 현재 경험하고 있는 어려움을 세부적으로 작성해주시기 바랍니다.
16. 상담에 함께 참여하는 가족원 *
가족구성원이 함께 참여하는 가족 또는 부부상담의 경우에는,  첫 회기 동반 참석 필수입니다.
17. 상담 내용 문제 상태 *
18. 상담에 따른 변화에 대한 생각 *
19. 상담 가능 요일(시간) *
상담은 주 1회씩 정해진 요일과 시간에 진행되며, 한 번 정해진 상담 일정은 변경 불가합니다. 상담 참여가 가능하신 요일(시간)은 모두 작성해주시기 바랍니다. (예시: 월(09:00~18:00), 수(13:00~14:00))  (** 가족원 2인 이상이 참여하는 부부/가족상담의 경우, 월~금 10:00~18:00, 월,수 야간 18:30~21:30까지 신청 가능합니다.)
20. 상담 진행 방식 *
마스크 벗고 대면 참여도 가능하시며, 컨디션 난조나 기침 등의 전염 가능성이 있는 증상이 있으실 경우에는 마스크 착용을 권장드립니다. 
21. 타 기관 상담 진행 유무 *
21-1. 타  기관 상담 진행 중이라고 응답하신 경우, 사유를 간단히 작성해주시기 바랍니다. *
진행하고 있지 않은 경우, '해당 없음'이라고 작성해주시면 됩니다.
22. 의학적 치료 경험 *
22-1. 의학적 치료 경험이 있다고 응답하신 경우, 사유를 간단히 작성해주시기 바랍니다. *
진행하고 있지 않은 경우, '해당 없음'이라고 작성해주시면 됩니다.
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